【皮膚專科】楊庭驊醫師: 醫師我可以除斑嗎？皮膚鏡使用於臉部各式色素斑之診斷

一個風和日麗的午後，一位雍容華貴的婦女走進門診說道：「醫師，我臉上有個新長的斑，之前也有類似的打雷射效果很好，你幫我看看要怎麼治療?」

再舉個例子，一個細雨微涼的夜晚，一位面帶愁容的女士走進診間，沮喪地說: 「醫師，我臉上這個斑，之前有打過雷射，結果越打越黑，你看是不是要換種治療 ?」

「請問你打的是甚麼雷射呢?」

「我忘記了耶。」

「那所謂越來越黑，是好轉了一陣子後才更黑，還是打完後完全都沒有改善呢?」

「這麼久我也不記得了。」

沒錯，這是兩段非常典型，甚至每天不斷重複上演的門診式問答。

一步錯，步步錯

臉部是各種色素斑好發的地方，對外觀的影響甚鉅，也是皮膚科門診中的諮詢度極高的問題之一。

臉部色素斑種類眾多，舉凡曬斑(solar lentigines)、肝斑(melasma)、雀斑(freckles)、顴骨母斑(nevus zygomaticus)、雀斑樣黑色素癌(lentigo maligna)等不勝枚舉。

然而，我們必須知道的是，並不是每一種色素斑的成因都相同，相對應的治療當然隨著診斷的不同而大相逕庭，萬一一開始的診斷失準，可能造成後續治療反應不佳、甚至越治療越嚴重的狀況。

這樣子的皮膚變化，就像已經被破壞的案發現場，已經錯失了可以被正確診斷的原始樣貌，使得後續接手的醫師，只能以管窺天，在沒辦法做出明確診斷的情況下，往往能做的，就是採取最保守的處理方式。

尤有甚者，若一開始就錯將惡性病變當成良性色素斑來治療，很可能錯失能夠早期診斷的保命先機。

經過皮膚專科淬鍊的皮膚科醫師，大概都能體會訓練過程中對於各種五花八門的皮膚疾病做出鑑別診斷的那種瘋狂偏執，從自虐式的書本文獻自學，到各種會議、教學活動、報告中被虐式的當眾挑戰等，因此大抵在臨床診斷上，正確率應不致偏差到哪裡去。

但是再精實的訓練，我們也不得不承認，肉眼診斷上的確還是有其限制，而其中最令人困擾的兩種狀況，叫做披著羊皮的狼，以及被破壞的案發現場。

披著羊皮的狼

並不是每個惡性的皮膚腫瘤，都要長的惡行惡狀，也是有惡性的皮膚腫瘤，一開始看到它時，就平凡的像你似曾相識到會忽略的樣子。

例如上述案例一的婦女臉上，那個曬斑樣的病灶，其實它是個惡性的黑色素癌，若當成曬斑被雷射打掉，那下次再發病時可能已經是腫瘤細胞內臟轉移了。這樣的機率當然微乎其微，我們當然也不可能把每個平凡的病灶都如臨大敵般的拿來做皮膚切片，那我們應該怎麼辦？

被破壞的案發現場

這種更為頭痛，皮膚病灶已經不是他一開始最典型、或是自然病程中會出現的樣子了，而是因為治療或治療的副作用而改變了樣貌，就好像案發現場已經被破壞了一樣，但至於怎麼破壞的、用何種方式破壞、破壞後這段期間內發生了甚麼變化，卻又通通不知道，這種情況下，那就算再有經驗學識的醫師，也常常束手無策，只能從最保守的治療開始做起。

皮膚病灶的照妖鏡

隨著醫療科技的進步，我們已經發展出了比肉眼更有效率的診斷方式，叫做皮膚鏡（Dermoscopy），我們可以將其想像成是超高解析度的皮膚放大鏡，讓我們可以用很快速的方式，把皮膚病灶看得更精細、更深、更清楚。

皮膚鏡一開始最大的用處，就好像惡性病灶的照妖鏡，臨床上肉眼看起來模稜兩可的病灶，皮膚鏡一照，惡到不行。

然而，我們希望皮膚鏡不僅僅能夠將惡性的病灶區分出來，還要能夠進一步地應用於鑑別各種良性的病灶，近年來各國的學者努力地致力於將各式良性的色素病灶在皮膚鏡下的表現，做出整理及歸納，目的就是在於讓我們能夠更精準的、更科學的、超越肉眼極限的去診斷出不同的色素病灶，有了精確的診斷，才能做出相對應最適當的後續治療。

本文整理出近年來皮膚科文獻中，一些重要的臉上色素斑，在皮膚鏡下的特色：